З 33,2 мільйонів людей, які живуть з ВІЛ, близько одної третини інфіковані туберкульозом (ТБ). Згідно оцінки ВООЗ, більше чверті (28%) всіх смертей від ВІЛ пов’язані з туберкульозом.
В зв’язку з цим ВООЗ сформовано політику у сфері надання комплексних послуг у зв’язку з поєднанням ВІЛ та туберкульозу, яка направлена на зниження тягаря ТБ для людей, які живуть з ВІЛ, та тягаря ВІЛ для хворих ТБ.
Політика сумісних дій з протидії ВІЛ/ТБ має 12 кроків, які повинні бути виконані в рамках Національних програм.
Ключовими напрямками визначено:
- поєднання та координація зусиль по ТБ/ВІЛ на рівні країни;
- профілактика ТБ серед ВІЛ-пацієнтів;
- профілактика ВІЛ серед хворих на туберкульоз.
Практичний підхід (світова практика) до зниження тягаря ТБ серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів сформульований в стратегії Три «і» (інтенсивне виявлення випадків ТБ, профілактика ізоніазидом, та інфекцiйний контроль).
Основним методом iнтенсивного виявлення є опитування ВIЛ-позитивних пацiєнтiв про наявнiсть симптомів ТБ при кожному вiзитi до медичних закладів. Дана iнтервенцiя не потребує фiнансових витрат та дозволяє запідозрити розвиток туберкульозу на ранній стадiї та своєчасно розпочати лікування. Профiлактичне лiкування iзонiазидом довело свою ефективність. Саме завдяки впровадженню профiлактичного лiкування iзонiазидом в багатьох країнах зменшилась кiлькiсть нових випадкiв ТБ серед ВIЛ-позитивних пацiєнтiв. Метод простий та доступний – на сьогодні вартiсть лікування на мiсяць не перебiльшує 10 грн.
Iнфекцiйний контроль – це комплекс заходiв по зниженню розповсюдженостi інфекції як в лiкувальних закладах так i в iнших мiсцях скупчення людей. Основою iнфекцiйного контролю в даному випадку повиннi бути заходи адмiнiстративного контролю. Актуальне впровадження даних заходiв в роботi ВIЛ-сервiсних неурядових органiзацiй (ВНО) для запобiгання інфікування як клiєнтiв так i спiвробiтникiв ВНО.
Зниження тягаря ВIЛ серед ТБ-пацiєнтiв засновано на забезпеченнi вільного доступу до консультування та тестування на ВIЛ, а також до профiлактики ВIЛ для хворих на ТБ.
Якісне консультування дозволяє обговорити ймовірні фактори ризикованої поведінки даного пацієнта, розробити індивідуальний план профілактики. Знаючи результат обстеження на ВІЛ, лікар має можливість розробити більш адекватне та ефективне лікування для даного пацієнта. Після виліковування туберкульозу пацієнт може продовжити спостереження та лікування ВІЛ-інфекції.
Важливими кроками по зниженню смертності від ВІЛ/ТБ є забезпечення доступу до профілактичного лікування котримоксазолом хворих з активним ТБ та своєчасний початок антиретровірусної терапії (АРТ) для всіх ТБ-пацієнтів. Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) давно використовується для профілактики пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-позитивних людей. Згідно сучасних методів, всім пацієнтам з ВІЛ/ТБ під час лікування туберкульозу необхідно призначити таке профілактичне лікування незалежно від рівня імуносупресії.
За останні декілька років різко змінився підхід до призначення антиретровірусної терапії пацієнтам з ВІЛ/ТБ. Доведено, що призначення АРТ в перші 2-8 тижнів лікування туберкульозу значно підвищує шанси пацієнта на виліковування саме туберкульозу.
Особливості перебігу туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.
З розвитком імунодефіциту клінічна картина туберкульозу змінюється. Це пов’язано з тим, що в умовах зниження імунної відповіді, не формується типова туберкульозна гранульома, туберкульоз розповсюджується на інші органи та системи. Тому у ВІЛ-позитивних пацієнтів з’являються первинні не легеневі, генералізовані форми туберкульозу.
У ВІЛ-позитивних пацієнтів рідше присутнє бактеріовиділення, тому необхідні більш чутливі методи діагностики для ідентифікації збудника.
Виявлення та діагностика туберкульозу у людей, які живуть з ВІЛ.
Для раннього виявлення туберкульозу у ВІЛ-позитивних людей ВООЗ рекомендує проводить скринінг методом опитування підчас кожного візиту пацієнта за медичною допомогою.
Стандартна анкета включає питання про наявність у пацієнта симптомів, які характерні для ТБ (нічна пітливість, лихоманка, довготривалий кашель). Якщо пацієнт вказує на наявність даних симптомів, він повинен бути направлений на обстеження з метою виключити ТБ.
Алгоритм даiгностики ТБ у ВIЛ-позитивных пацiєнтiв включає:
– бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження;
– молекулярно-генетичне дослідження.
Враховуючи те, що ВІЛ-позитивні пацієнти є «малими» бактеріовиділювачами, найбільш ефективним методом діагностики є молекулярно-генетичні методи. ВООЗ взагалі рекомендує використовувати цей метод без попередньої бактеріоскопії, що прискорює та робить доступнішим діагностику ТБ у ВІЛ-позитивних пацієнтів, а також дозволяє виявити стійкість до рифампіцину в першу добу. Матеріалом для діагностики ТБ є як мокротиння, так і пунктах або біоптат з лімфовузлів (або інших органів) при підозрі на позалегеневий туберкульоз.
Стигма і дискримінація ВІЛ-інфікованих.
Стигма має багато негативних наслідків, наприклад, заперечення людьми своєї хвороби або намагання приховати її від знайомих чи сім’ї. Незалежно від того, чи знають близькі ВІЛ-позитивної людини про її статус, людина, скоріше за все, приховуватиме свій діагноз на місці роботи чи навчання.
Страх відчуження є причиною того, що ВІЛ-позитивні люди не звертаються за допомогою до установ охорони здоров’я і не проходять курс лікування. Багато людей не знаючи, що у них є ВІЛ-інфекція, бояться пройти тестування через стигму, яка існує щодо ВІЛ-позитивних людей. Стигма і дискримінація, пов’язані з ВІЛ-інфекцією, створюють суттєвий бар’єр для ефективної боротьби з ВІЛ/СНІДом.
У масштабі держави стигматизація і дискримінація призводять до втрати контролю над поширенням епідемії через побоювання людей, що стане відомо про їх причетність до проблеми і їх зарахують до стигматизованої групи.
Стигматизація і дискримінація, пов’язані з ВІЛ/СНІД, мають багато інших наслідків. Зокрема, вони дуже впливають на самосвідомість людей з ВІЛ/СНІД, включаючи розвиток у них депресивних станів, занижену самооцінку і навіть відчай. Це ще називають інтернальною стигматизацією, само стигматизацією або внутрішньою стигматизацією, оскільки це стосується почуття власної гідності людини. Проявом внутрішньої стигми науковці вважають відчуття власної неповноцінності, ненависті до себе, спроби довести свою перевагу перед представниками стигматизованої групи, нездатність будувати відносини з людьми поза чи всередині власної групи, відчуття безпорадності, відсутності контролю над ситуацією. Це все спричиняє розвиток депресії у ВІЛ-позитивних людей. А депресія, в свою чергу, погіршує стан здоров’я і знижує якість життя.
На стигматизацію і дискримінацію впливають і недостатнє розуміння хвороби, міфи і стереотипи щодо шляхів передачі інфекції, засобів профілактики, упередження. Упереджене ставлення частково є наслідком неправильної поінформованості громадськості.
Питання стигматизації і дискримінації є однією з найважливіших і найпоширеніших проблем, з якою стикаються ВІЛ-позитивні та хворі на СНІД люди. Це є не лише психологічною проблемою, вона має і соціальні, і медичні наслідки. Стигма згубна не лише тому, що призводить до виникнення почуття сорому, провини та ізоляції у людей, що живуть з ВІЛ-інфекцією. Негативне відношення часто штовхає людей до бездіяльності або дій, які можуть завдати шкоди іншим людям. Воно допомагає стрімкому поширенню ВІЛ – інфекції.
Для забезпечення ефективних заходів щодо протидії стигмі і дискримінації у зв’язку з ВІЛ/СНІДом, роботу слід вести одночасно по декількох напрямках:
– інформація і освіта для досягнення кращого розуміння проблеми;
– правовий захист людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом;
– наявність пропозиції послуг, щоб люди мали можливість дізнатися про свій серологічний статус, та надання їм підтримки в розкритті свого статусу іншим;
– у медичних установах необхідно забезпечити дотримання професійних і етичних норм. У разі виникнення порушень професійної етики слід передбачити адекватні форми відшкодування збитку;
– стимулювати практичне навчання по питаннях ВІЛ для всіх медичних працівників з метою кращого розуміння проблеми, забезпечення конфіденційності і зменшення необґрунтованих страхів;
– використання універсальних засобів захисту не тільки заспокоїть страх персоналу, але і допоможе захистити таємницю особи та права інфікованих пацієнтів;
– забезпечення ширшого доступу до медичних препаратів і їх використання для лікування;
– допомога людям в формуванні розумінні того, що з ВІЛ/СНІДом можна жити, і що досягнення в області лікування дають реальну надію на майбутнє, є важливим кроком для подолання страху з приводу епідемії як на робочих місцях, так і в суспільстві в цілому.
Дискримінація людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом або тих, кого в цьому підозрюють, є порушенням прав людини. Всі люди мають право на пошану і гідність незалежно від стану здоров’я. Ця проблема може спіткати кожного.
Матеріал підготували лікарі Полтавської центральної районної клінічної клінічної лікарні фтизіатр Богатиренко О.М. та інфекціоніст Бєлая О.В.